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Rechtsprechung der niedersächsischen Justiz

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AG Winsen, Urteil vom 01.08.2003, 16 C 1779/02, ECLI:DE:AGWINSN:2003:0801.16C1779.02.0A

§ 134 BGB, § 612 BGB, § 613 BGB, § 1 Abs 1 S 1 GOÄ, § 4 Abs 2 GOÄ

Tenor

1. Die Klage wird im Übrigen abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger zu 6/7, der Beklagte zu 1/7.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

1

Auf die Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 495a ZPO verzichtet.

Entscheidungsgründe

2

Die restliche Klage, die die Kosten für die Durchführung der NMR betrifft, konnte nicht zum Erfolg führen.

I.

3

Der Kläger hat keinen Anspruch aus §§ 612, 613 BGB in Verbindung mit § 5 GOÄ in Verbindung mit den Gebührenziffern über die Durchführung der NMR. Gebühren für die Durchführung einer NMR darf der Kläger nur dann berechnen, wenn er die Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erbracht hat. Das ist vorliegend nicht der Fall, weil der Kläger nicht berechtigt war, die NMR durchzuführen, wobei hier die Frage dahinstehen kann, ob die Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 GOÄ überhaupt unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht worden ist. Der Vertrag über die Durchführung der NMR ist daher wegen Verstoßes gegen § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ gemäß § 134 BGB nichtig.

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Unzweifelhaft gehört die Durchführung der NMR nicht zu den originären Aufgaben eines Orthopäden, Orthopäden sind aufgrund der in der Weiterbildung erworbenen Qualifikation nicht berechtigt, NMR-Untersuchungen vorzunehmen (Bundessozialgericht, Urteil vom 31.01.2001 – B 6 KA 24/00 -, einschränkend Oberlandesgericht Schleswig, Medizinrecht 1998, Seite 559 ff.). So führt auch das Oberlandesgericht Schleswig aus, dass Wortlaut und Systematik der Bestimmungen des Heilberufegesetzes, der Weiterbildungsverordnung und deren Ausführungsbestimmungen es nahe legen, dass die Durchführung derartiger Untersuchungen nicht in das Fachgebiet der Orthopädie, sondern der Radiologie falle. Anders als bei der diagnostischen Radiologie heißt es nämlich, dass zur Orthopädie gehören „Indikationsstellung zu und Befundbewertung von .... MRT“. Parallel dazu heiße es in den Regelungen über Inhalt und Ziel der Weiterbildung des Fachgebietes diagnostische Radiologie, dass der Facharzt in diesem Gebiet eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der MRT- und Kernspektroskopie haben muss, wozu eine Mindestzahl selbständig durchgeführter Untersuchungen gehören soll. Dieses Verständnis der Regelungen der Weiterbildungsordnung werde gestützt durch die dazu ergangenen Ausführungsbestimmungen, in denen ebenfalls die MRT-Untersuchungen ausdrücklich der Radiologie zugewiesen werden und entsprechende Bestimmungen bei den Fertigkeiten des Orthopäden fehlten. Darüber hinaus zitiert das Oberlandesgericht Schleswig auch die in jenem Verfahren vorgelegten Stellungnahmen der Bundesärztekammern und der Landesärztekammern, welche – mit Ausnahme von Bayern und Berlin – (bei im Wesentlichen gleichlautenden Landesvorschriften) diese Auslegung über die Abgrenzung der Fachgebiete der Orthopädie und Radiologie teilten.

5

Das Oberlandesgericht Schleswig ist allerdings der Auffassung, dass die einschränkende Auslegung des Fachgebiets der Orthopädie in unzulässiger Weise in die in Artikel 12 Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz geschützte Freiheit der Berufsausübung eines Orthopäden eingreife, soweit es die Kernspintomographie von Extremitäten bis einschließlich Kniegelen bzw. Ellenbogen betreffe. Die Vorschriften der Weiterbildungsverordnung seien in verfassungskonformer Auslegung vielmehr dahin zu verstehen, dass die Orthopäden – wenn sie die Untersuchungstechnik beherrschen – MRT-Untersuchungen der Extremitäten einschließlich Knie- bzw. Ellenbogengelenke selbst durchführen dürften und die Patienten nicht an die Radiologie überweisen müssten. Das Oberlandesgericht Schleswig macht dafür zum einen zur Voraussetzung, dass ein Orthopäde die Untersuchungstechnik beherrsche. Zum anderen stützt das Oberlandesgericht Schleswig sich darauf, dass nach den vom BSG entwickelten Grundsätzen die Durchführung von MRT-Untersuchungen für Orthopäden nicht fachfremd sei, die Behandlung von Erkrankungen, Funktionsstörungen und Verletzungen der Beine und der Arme einschließlich Knie und Ellenbogen nicht nur in den Randbereich, sondern zum Kernbereich des Fachgebiets der Orthopädie gehörten und es hier (nur) um die Frage gehe, ob es sachgerecht und aus Gründen der Gesundheit der Bevölkerung erforderlich sei, die Orthopäden von der Durchführung einer sinnvollen Untersuchungsmethode [mit der sie Erkrankungen, Funktionsstörungen oder Verletzungen der Arme und Beine (bis einschließlich Ellenbogen und Knie) erkennen können] auszuschließen.

6

Vorliegend ist nicht festzustellen, dass der Kläger die Untersuchungstechnik beherrscht (auch wenn er sie bereits tausendfach durchgeführt hat), ferner ist festzustellen, dass die Annahme des Oberlandesgerichtes, die vom BSG entwickelten Grundsätze würden dazu führen, dass die Durchführung von Untersuchungstechniken für den Orthopäden nicht fachfremd sei, tatsächlich zumindest nicht mehr zutreffen.

7

Auf den Hinweis des Gerichtes, der Kläger möge seine Fachkunde vortragen, hat der Kläger eine Bescheinigung der Firma ESAOTE BIOMEDICA vorgelegt, wonach der Kläger erfolgreich an einer Systemeinweisung teilgenommen habe. Hierbei handelt es sich offensichtlich nicht um eine medizinische, sondern eine technische Unterweisung. Ferner hat der Kläger ein Zertifikat vorgelegt, dass er am 23. Juni 2000 im Steigenberger Hotel in Berlin an einem Seminar teilgenommen und dabei 10 Anrechnungsstunden der Kategorie 1 der Amerikanischen Medizingesellschaft erworben habe. Ferner hat er vorgelegt eine Bescheinigung vom 31.10.1999, wonach er an 3 Tagen in 20 Stunden bei 15 Patienten MRT-Untersuchungen selbständig unter Anleitung durchgeführt habe.

8

Der Kläger hat daher nur ein überaus begrenztes medizinisches Fortbildungsprogramm durchschritten, im Übrigen hat er die Untersuchungen ohne fachliches Controlling wahrgenommen. Irgendwelche Anhaltspunkte dafür, dass eine Qualitätssicherung und eine medizinische Verifikation seiner MRT-Tätigkeit und seiner Befundung stattgefunden hat, ist auch nicht ansatzweise ersichtlich. Es ist deshalb festzustellen, dass ein auf dem Gebiet der MRT nicht fachlich umfassend ausgebildeter Arzt Untersuchungen vorgenommen hat, ohne dass eine ausreichende fachliche Qualifikation und Überprüfung dieser Tätigkeit stattgefunden hat. Das Bundessozialgericht hat in seinem vorgenannten Urteil ausgeführt, dass eine Qualifikation dann denkbar sei, wenn jemand durch Vorlage entsprechender Zeugnisse nachweist, dass er sowohl (a) eine mindestens 12-monatige ganztägige Tätigkeit in der diagnostischen Radiologie als auch (b) eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in kernspintomographischer Diagnostik nachgewiesen hat, wobei sowohl die 12-monatige als auch die 24-monatige Tätigkeit unter Anleitung eines zur Weiterbildung im Fachgebiet „diagnostische Radiologie“ oder „Nuklearmedizin“ bzw. „Neuroradiologie“ ermächtigten Arztes stattgefunden haben muss. Zwar kämen auch Ersatzzeiten im Sinne einer Übergangsregelung in Betracht, soweit sie unter Anleitung in der Kernspintomographie abgeleistet worden ist und bis zum 31. März 1992 gemäß den kernspintomographischen Richtlinien vom 11. Juni 1987 absolviert wurden, nichts davon trifft für den Kläger zu.

9

Das Gericht verkennt nicht, dass diese Vorschriften für die Tätigkeit im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gelten. § 4 der Kernspinverordnung findet damit für die privatärztliche Qualifikation im Sinne von § 1 Abs. 2 GOÄ keine unmittelbare Anwendbarkeit. Jedoch ist es gerechtfertigt, hier eine Anlehnung vorzunehmen. Sachliche Gründe dafür, dass ein „Kassenarzt“ vorgenannte Qualifikationen aufweisen muss, bei einem „Privatpatientenarzt“ aber bereits eine 3-tägige Fortbildung ausreichen soll, sind nicht ansatzweise erkennbar.

10

Auch wenn der Kläger deshalb seit Jahren bereits mit einem angeschafften NMR-Geräte diese Tätigkeiten seit Jahren durchführt, so ist schlagwortartig auszuführen, dass derjenige, der seit Jahren ohne entsprechende Ausbildung und ohne fachliche Überprüfung und Überwachung durch einen zur Weiterbildung auf diesem Gebiet berechtigten Arzt eine nicht gelernte diagnostische Tätigkeit ausübt, dadurch keine Qualifikation erwirbt.

11

Auch die weitere Annahme des Oberlandesgerichts Schleswig, eine verfassungskonforme Auslegung gebiete es nach den vom Bundessozialgericht entwickelten Grundsätzen, den Orthopäden die NMR-Diagnostik an den Extremitäten bis einschließlich Kniegelenk bzw. Ellenbogen einzuräumen, trifft nicht zu. Im Gegensatz zum Oberlandesgericht Schleswig hat das Bundessozialgericht in der genannten Entscheidung eindeutig ausgeführt, dass Orthopäden allein aufgrund der in der Weiterbildung erworbenen Qualifikation nicht berechtigt seien, MRT-Untersuchungen durchzuführen. Das Bundessozialgericht hat sich damit eindeutig vom Oberlandesgericht Schleswig distanziert, welches meint, unter Berufung auf das Bundessozialgericht Derartiges für zulässig erachten zu sollen. Ferner hat das Bundessozialgericht ausgeführt, dass die Tatsache, dass der Bundesgerichtshof eine Revision gegen das Urteil des Oberlandesgerichts Schleswig nicht angenommen hat, nicht bedeute, dass der Bundesgerichtshof die Rechtsauffassung des Oberlandesgerichts Schleswig teile, vielmehr habe der Nichtannahmebeschluss des BGH keine eigenständige Aussage zur Rechtslage, weil die Revision unter Hinweis auf das Fehlen einer grundsätzlichen Bedeutung nicht angenommen worden ist.

12

Zutreffend führt das Bundessozialgericht dann aus, dass verfassungsrechtliche Gründe es nicht gebieten, von dem allgemeinen Verbot für die Orthopäden, NMR- bzw. MRT-Untersuchungen durchzuführen, [hinsichtlich der Extremitäten bis zum Knie bzw. bis zum Ellenbogen] Ausnahmen zu machen. Das BSG führt aus, dass MRT-Untersuchungen im Fachgebiet der Orthopädie nicht zum Weiterbildungsinhalt gehörten und damit auch nicht zu den Leistungen gehörten, die in den Kernbereich des Fachgebiets der Orthopädie fallen bzw. die für ihr Gebiet wesentlich und prägend seien. Es gebe gute Gründe des Gemeinwohles dafür, solche Untersuchungen nur umfassend radiologisch-diagnostisch ausgebildeten Ärzten zu gestatten. Gerade in dem betroffenen Bereich der MRT komme der Qualitätssicherung eine besondere Bedeutung zu, da die Fehlermöglichkeiten bei dem in der Radiologie technisch aufwendigsten Schnittbildverfahren wegen der Vielzahl veränderbarer und voneinander abhängiger Messparameter durch Artefakte und durch inadäquate Durchführung der Untersuchung erheblich größer seien, als bei allen anderen bildgebenden Verfahren (vgl. dazu: Präambel der Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der Magnet-Resonanz-Tomographie DÄ 2000, C 1936). Die ärztliche Qualifikation bei der Indikationsstellung, der Durchführung, der Auswertung und Beurteilung der MRT-Untersuchungen habe deshalb einen hohen Stellenwert (BÄK aaO). So habe die Zuordnung spezieller diagnostischer Verfahren zu sogenannten diagnostischen Methodenfächern oder jedenfalls zu entsprechend intensiv ausgebildeten Ärzten, wie dies in wesentlichen Teilen des Laborbereichs, der Radiologie und Nuklearmedizin sowie der Pathologie realisiert worden ist, ihre besondere Begründung in gewichtigen Gemeinwohlerwägungen. Gerade im Bereich der Kernspintomographie komme der Qualitätssicherung erhebliche Bedeutung zu, da – wie soeben ausgeführt  worden ist – die Fehlermöglichkeiten besonders groß seien. Die Konzentration der Kernspintomographie bei dafür speziell qualifizierten Ärzten bewirke, dass diese viele derartige Untersuchungen durchführten und dadurch in deren Durchführung sowie  Auswertung besonders  erfahren und geübt seien. Das Erfordernis umfassender Ausbildung in diagnostischer Radiologie solle gewährleisten, dass der Arzt das gesamte Spektrum möglicher radiologischer Untersuchungen überblicke (Röntgen, Computer-Kernspintomographie usw.) und beurteilen könne, ob möglicherweise eine andere Untersuchungsmethode als die Kernspintomographie im konkreten Fall geeigneter, schonender und/oder kostensparender sei. Er könne dementsprechend die an ihn überweisenden Ärzte bei der Auswahl der geeigneten Untersuchungsmethode fundiert beraten. Durch die intensive Ausbildung in kerntomographischer Diagnostik werde erreicht, dass der Arzt auch pathologische Befunde, die nicht den Untersuchungsanlass bilden, im Bild erkennen, identifizieren und interpretieren könne (sogenannte Zufallsbefunde). Ferner führe die Konzentration der diagnostischen Methodik bei bestimmten Ärzten zu einer Arbeitsteilung im Sinne des sogenannten Mehraugenprinzips, d.h. dass die Diagnostik einem anderen Arzt obliege, als die anschließende Therapie. Eine solche Diagnostik, die unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolge, diene zum einen der optimalen Patientenversorgung, zum anderen dem sparsamen Einsatz der Leistungsressourcen. So werde der Möglichkeit vorgebeugt, dass der Behandler den Befund ausdehnend interpretiere und damit nicht unbedingt notwendige kostenträchtige Behandlungsmaßnahmen rechtfertige. Diese Gesichtspunkte hätten bei Untersuchungen, die – wie das bei Kernspintomographien der Fall sei – sehr komplex und zudem kostspielig seien, besonders große Bedeutung. Mithin diene die Konzentration kernspintomographischer Leistungen bei dafür speziell und umfassend qualifizierten Ärzten gewichtigen Gemeinwohlbelangen, nämlich der Gesundheit der Versicherten (also der Patienten) (BSG aaO).

13

Das BSG führt weiter aus, dass verfassungsrechtliche Gründe des Artikel 12 Abs. 1 Grundgesetz in Verbindung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz es nicht geboten sein lassen, Orthopäden die nicht zu ihrem Gebiet gehörende NMR- bzw. MRT-Tätigkeit zu gestatten.

14

Ebenso wenig könne der Vergleich der Kernspintomographie mit der Strahlendiagnostik zu Zweifeln an der Verfassungsmäßigkeit der Ausgrenzung der Kernspintomographie aus der Tätigkeit der Orthopäden führen. Die Sonderregelungen im radiologisch-diagnostischen Bereich mit sogenannter Teilradiologie-Kompetenz für zahlreiche Fachgebiete seien nicht auf andere Bereiche übertragbar, weil sie historisch bedingt seien. Sie waren früher gewachsen und sind später bei der Schaffung der konzentrierten diagnostischen Methodenfächer lediglich als gewachsener Besitzstand erhalten geblieben, worauf Cramer/Henkel in ihren Ausführungen zum Urteil des Oberlandesgerichts Schleswig in Medizinrecht 1998, Seiten 563 und 565 hinweisen.

15

Diese vorgenannten überzeugenden Ausführungen, denen sich das Amtsgericht vollumfänglich anschließt, rechtfertigen nicht, dem Kläger zu gestatten, „ein klein wenig“ auf radiologischem Gebiet „zu wildern“. Überzeugende Ausführungen dazu, weshalb die MRT-Tätigkeit eines Orthopäden am Schultergelenk oder am Hüftgelenk zwar unstreitig nicht zulässig sind, wohl aber beim – komplizierten – Kniegelenk oder beim Ellenbogengelenk sein sollen, vermag das Amtsgericht in den Ausführungen des Oberlandesgerichts Schleswig nicht zu finden. Auch ist die Argumentation des Oberlandesgerichts Schleswig, es halte es aufgrund des ärztlichen Selbstverständnisses für selbstverständlich, dass ein Orthopäde seine Patienten nicht durch unzulängliche oder zweifelhafte MRT-Aufnahmen gefährde, sondern in einem solchen Fall die Patienten zum Radiologen überweise, für wenig überzeugend. Ein Orthopäde, welchem es an der umfassenden Ausbildung in der Kernspintomographie fehlt, kann gar nicht erkennen, wann seine Maßnahmen unzulänglich sind. Das Gefährliche bei Halbgebildeten – auf allen Fachgebieten, auch auf dem juristischen – ist gerade, dass jemand meint, er beherrsche das Fachgebiet, jedoch so wenig umfassende Fachkenntnisse hat, dass er nicht in der Lage ist, seine Lücken zu erkennen.

16

Wollte man die Grundsätze des Oberlandesgerichts Schleswig hier anwenden, müsste man feststellen, dass nach diesen Grundsätzen die Klage deshalb keinen Erfolg haben kann, weil nicht ersichtlich ist, dass der Kläger die fachliche Qualifikation zur Durchführung der Kernspintomographie erworben hat, seine Fähigkeiten beruhen hier auf dem nicht ausreichenden Grundsatz „learning by doing without a teacher“. Auch nach den Grundsätzen des Oberlandesgerichts Schleswig könnte die Klage folglich keinen Erfolg haben.

17

Jedoch vertritt das Gericht hier weitergehend die Auffassung, dass dem Oberlandesgericht Schleswig deshalb nicht zu folgen ist, weil es unter Berufung auf das BSG meint, aus verfassungsrechtlichen Gründen von der Einordnung der Facharztbereiche und damit von der alleinigen Zuordnung der Kernspintomographie zur Radiologie und nicht zur Orthopädie  abweichen zu sollen, wobei das Gericht, auf das das Oberlandesgericht Schleswig sich beruft, sich ausdrücklich vom Oberlandesgericht Schleswig distanziert. Die Gründe des Bundessozialgerichtes für eine solche Distanzierung sind überzeugend, zutreffend und auch für den privatärztlichen Bereich im Sinne von § 1 Abs. 2 GOÄ anzuwenden.

II.

18

Die Gesamtkostenentscheidung beruht auf § 92 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO, weil gegen dieses Urteil mangels Erreichens der Berufungssumme von mehr als 600,00 EUR ein Rechtsmittel unzweifelhaft nicht gegeben ist.

III.

19

Gründe, die Berufung zuzulassen, sind nicht ersichtlich. Das Amtsgericht schließt sich hier der überzeugenden Auffassung eines Bundesgerichtes an. Auch das Oberlandesgericht Schleswig hat sich auf die Ausführungen des Bundessozialgerichtes bezogen und damit die Parallelität zwischen der zivilrechtlichen Beurteilung im Sinne der GOÄ bzw. im Sinne des Gesetzes gegen unlauteren Wettbewerb einerseits und den Grundsätzen des öffentlichen Sozialrechts, hier den Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung, anerkannt. Das Amtsgericht hat die neuere Rechtsprechung nach Erlass des Urteils des Oberlandesgerichts Schleswig aufgegriffen und – ebenso wie das Oberlandesgericht Schleswig – die Parallelen zum Privatrecht gezogen. Das Amtsgericht hat die aktualisierte Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes berücksichtigt und hinsichtlich der Rechtsprechung des Oberlandesgerichts Schleswig festgestellt, dass diesem Gericht seine Hauptargumentation (Beziehung auf die Rechtsprechung des BSG) entfallen ist. Deshalb besteht kein Anlass, vom Grundsatz der streitwertbedingten Nichtanfechtbarkeit dieses Urteils abzuweichen und eine Berufung zum Landgericht zuzulassen; schließlich hat bereits ein Bundesgericht im Sinne des Amtsgerichtes entschieden.

 


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