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OLG Braunschweig 11. Zivilsenat, Beschluss vom 05.04.2018, 11 U 37/17, ECLI:DE:OLGBS:2018:0405.11U37.17.00

§ 1 Abs 2 MB/KK, § 4 Abs 1 MB/KK, § 6 Abs 2 GOÄ, Nr 5855 GOÄ, § 286 Abs 1 ZPO, § 529 Abs 1 Nr 1 ZPO

Verfahrensgang

vorgehend LG Braunschweig, Az: 4 O 1921/14


Tenor

Der Senat beabsichtigt, die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Braunschweig vom 11.05.2017 durch Beschluss gem. § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen.

Gründe

I.

1

Die zulässige Berufung des Beklagten hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg (§ 522 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 ZPO).

1.

2

Der Kläger hat einen Anspruch auf Zahlung von 6.602,- EUR aus dem zwischen dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag gegen den Beklagten.

a.)

3

Zwischen den Parteien besteht ein Vertrag über eine private Krankenversicherung, der neben anderen Tarifen auch den Tarif 200 für Krankenhauskosten umfasst. Dem Vertrag liegen u. a. die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld zugrunde.

b.)

4

Der Versicherungsfall i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK ist eingetreten. Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass die Behandlung der Erkrankung des Klägers mittels intensitätsmodulierter Strahlentherapie (IMRT) medizinisch notwendig war.

c.)

5

Der Anspruch des Klägers ist entgegen der Auffassung des Beklagten auch der Höhe nach gerechtfertigt.

6

Gem. § 4 Abs. 1 MB/KK ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Nach den hier geltenden Tarifbedingungen sind Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig (vgl. Nr. 1 der TB/KK zu § 4 Abs. 1 MK/KK).

7

Hier ist die IMRT zu Recht nach Ziffer 5855 GOÄ analog je einzelner Bestrahlungssitzung abgerechnet worden.

8

Die IMRT ist unstreitig im Gebührenverzeichnis der GOÄ nicht enthalten, so dass die Abrechnung nur unter Anwendung von § 6 Abs. 2 GOÄ erfolgen konnte.

9

Gem. § 6 Abs. 2 GOÄ können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine gleichwertige Leistung liegt dann vor, wenn der Summe der Tatbestandsmerkmale der einen Leistung der gleiche Wert beigemessen werden kann wie der anderen Leistung (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. A., Rn. 10). Bei der Vergleichbarkeit der Art der Leistung steht das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund (vgl. BGH, Urteil vom 23.01.2003 - III ZR 161/02 -, juris Rn. 11). Gleichrangig sind hierzu der Zeit- und Kostenaufwand zu berücksichtigen (vgl. BGH, a. a. O.). Das bedeutet, dass die „Analogleistung“ und die „Vergleichsleistung“ durch vergleichbaren Aufwand an Geräte- und Materialkosten gekennzeichnet und vom durchschnittlichen Arzt in annähernd gleicher Zeit zu erbringen sein müssen (vgl.  Haberstroh, VersR 2001, 1064).

10

Nach dem Ergebnis der erstinstanzlichen Beweisaufnahme ist von einer analogen Abrechenbarkeit der einzelnen Bestrahlungssitzungen (im Folgenden auch als Fraktionen bezeichnet) nach Nummer 5855 der GOÄ auszugehen.

11

Nach § 529 Abs. 1 Nr. 1 Hs. 2 ZPO ist das Berufungsgericht an die von dem erstinstanzlichen Gericht festgestellten Tatsachen gebunden, soweit nicht konkrete Anhaltspunkte Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen begründen und deshalb eine erneute Feststellung gebieten. Konkrete Anhaltspunkte, welche hiernach die Bindung des Berufungsgerichts an die vorinstanzlichen Feststellungen entfallen lassen, können sich insbesondere aus Verfahrensfehlern ergeben, die dem Eingangsgericht bei der Feststellung des Sachverhalts unterlaufen sind (vgl. BGH, Urteil vom 12.03.2004 - V ZR 257/03 - juris, Rn. 8 f.). Ein solcher Verfahrensfehler liegt namentlich vor, wenn die Beweiswürdigung in dem erstinstanzlichen Urteil den Anforderungen nicht genügt, die von der Rechtsprechung zu § 286 Abs. 1 ZPO entwickelt worden sind (vgl. BGH, a. a. O.). Dies ist der Fall, wenn die Beweiswürdigung unvollständig oder in sich widersprüchlich ist, oder wenn sie gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze verstößt (vgl. BGH, a. a. O.).Ein Verstoß gegen Denkgesetze liegt unter anderem dann vor, wenn Umständen Indizwirkungen zuerkannt werden, die sie nicht haben können, oder wenn die Ambivalenz von Indiztatsachen nicht erkannt wird (vgl. BGH, a. a. O.).

12

Hier liegen keine konkreten Anhaltspunkte dafür vor, die Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der entscheidungserheblichen Feststellungen des Landgerichts Braunschweig begründen würden.

13

Das Landgericht ist aufgrund der von ihm als plausibel und nachvollziehbar gewürdigten Ausführungen des Sachverständigen Dr. K. zu der Feststellung gelangt, dass die Abrechnung der IMRT unter analoger Heranziehung der Ziffer 5855 GOÄ gerechtfertigt war, weil die IMRT nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der unter die Ziffer 5855 GOÄ fallenden intraoperativen Bestrahlung (IORT) entspricht.

14

Der Sachverständige hat ausgeführt, dass es zwar hinsichtlich der Applikationsform, der Indikationsstellung und des Ablaufs Unterschiede zwischen der IMRT-Bestrahlung und der IORT gebe, hinsichtlich Art, Kosten und Zeitaufwand jedoch eine Gleichwertigkeit gegeben sei. Der Sachverständige hat insofern in Form einer Tabelle dargestellt, dass beide Behandlungsformen dem Erreichen der optimalen Erfassung des Zielvolumens und bestmöglichen Schonung der angrenzenden Risikoorgane dienen würden und beide Bestrahlungsmethoden einen hohen personellen und zeitlichen Aufwand erfordern würden. Ferner hat der Sachverständige den bei beiden Verfahren hohen Aufwand an Ausrüstung gegenübergestellt. In seiner Anhörung hat der Sachverständige dann weiter ausgeführt, dass beide Verfahren der Behandlung von Tumorpatienten unter Einsatz einer hochenergetischen Strahlung durch einen Linearbeschleuniger dienen würden. Hinsichtlich des Zeitaufwandes hat der Sachverständige insoweit präzisiert, dass der Bestrahlungsvorgang bei der intraoperativen Vorgehensweise ca. 30 Minuten dauern würde, wobei 5 Minuten auf die eigentliche Bestrahlung fallen würden, während bei der IMRT-Bestrahlung der eigentliche Bestrahlungsvorgang 5 bis 15 Minuten dauern würde, wobei die Dauer des Vorgangs insgesamt nach einer Studie auf 39,7 Minuten ermittelt worden sei.

15

Die Ausführungen des Sachverständigen sind auch für den Senat nachvollziehbar und überzeugend. Der Sachverständige hat detailliert und in sich widerspruchsfrei dargelegt, warum er die beiden Behandlungen für gleichwertig hält.

16

Soweit der Beklagte rügt, dass das Landgericht verfahrensfehlerhaft bei der Abfassung der Beweisfrage nicht die Einwendungen des Beklagten dahingehend berücksichtigt habe, dass die Abrechnung der IMRT wegen der Gleichwertigkeit der Leistungen aus IMRT und der sogen. stereotaktischen Präzisionsbestrahlung hinsichtlich der ersten 15 Fraktionen inhaltlich 5 x der Ziffer 5855 GOÄ entspreche, ist zunächst festzuhalten, dass auch der Beklagte mit diesem Vortrag die grundsätzliche Gleichwertigkeit der IMRT und der IORT nicht in Abrede stellt.

17

Der Beklagte möchte vielmehr eine Abrechnungsempfehlung der Bundesärztekammer für die stereotaktische Behandlung auf die IMRT anwenden.

18

Bei der stereotaktischen Behandlung handelt es sich jedoch ebenfalls um eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung. § 6 Abs. 2 GOÄ sieht aber nicht den Vergleich mit einer nicht in das Leistungsverzeichnis aufgenommenen Leistung, sondern den Vergleich mit einer dort enthaltenen Leistung vor, wobei ggf. auch mehrere Gebührenpositionen zur Abrechnung herbeigezogen werden können, wenn nur auf diese Weise eine angemessene Analogbewertung erreicht werden kann (vgl. insoweit Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. A., § 6 GOÄ, Rn. 11).

19

Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Empfehlungen der Bundesärztekammer zwar ein hohes praktisches Gewicht aufweisen (vgl. Haberstroh, VersR 2001, 1064), aber nicht verbindlich sind (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. A., GOÄ, Rn. 4; Gribau, jurisPR-MedizinR 2/2010, Anmerkung 5). Auch der Bewertung der stereotaktischen Behandlung durch die Bundesärztekammer ist daher nicht zwingend zu folgen.

20

Im Übrigen hat die Bundesärztekammer eine Abrechnung der IMRT je Bestrahlungssitzung analog Nr. 5855 GOÄ ohne die Einschränkungen wie bei der stereotaktischen Bestrahlung empfohlen.

21

Demnach ist es nicht zu beanstanden, wenn das Landgericht den Sachverständigen zunächst nach der Gleichwertigkeit des IMRT zu der im Gebührenverzeichnis geregelten IORT-Behandlung und nicht nach der Gleichwertigkeit des IMRT zu der stereotaktischen Präzisionsbestrahlung befragt hat.

22

Der Sachverständige hat im Übrigen bei der Bewertung der Gleichwertigkeit des IMRT und des IORT festgestellt, dass eine Mengenregulierung wie bei der Stereotaxie nicht gerechtfertigt sei, weil bei jeder Fraktion einer IMRT-Bestrahlung derselbe Mehraufwand entstehe, dieser sich nicht im Laufe einer Bestrahlungsserie reduziere und im Gegensatz zur Stereotaxie zwischen 25-40 Fraktionen notwendig seien, während bei der Stereotaxie nur eine oder wenige Faktionen - maximal 8 - erfolgen würden.

23

Eine für den Senat nachvollziehbare Gegenüberstellung der Besonderheiten der Stereotaxie und der IMRT ist somit erfolgt und der Sachverständige ist zu dem überzeugenden Ergebnis gelangt, dass bei der IMRT wegen der bestehenden Unterschiede zwischen den Behandlungen eine Mengenregulierung nicht zu erfolgen habe.

24

Der Beklagte kann auch nicht damit gehört werden, dass eine Auseinandersetzung mit der tatsächlich erbrachten Leistung nicht erfolgt sei.

25

§ 6 Abs. 2 GOÄ nimmt bereits nach seinem Wortlaut nicht auf die tatsächliche Leistung, sondern auf selbstständige ärztliche Leistungen Bezug, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen worden sind. Der Verordnungsgeber ist bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von abstrakt-generellen Maßstäben ausgegangen (vgl. BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 -, juris Rn. 9). Er hatte bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört (vgl. BGH, a. a. O.). Auch im Rahmen des § 6 Abs. 2 GOÄ ist daher eine abstrakte Betrachtungsweise geboten, bei der verschiedene Behandlungsmethoden nach gesetzlich vorgegebenen Kriterien verglichen werden (so auch LG Saarbrücken, Urteil vom 06.02.2017 - 16 O 282/14 -, Rn. 23). Der von dem Sachverständigen vorgenommene abstrakte Vergleich der Behandlungsmethoden ist daher nicht zu beanstanden.

26

Soweit der Beklagte geltend macht, dass das Landgericht seiner Bewertung zugrunde gelegt habe, dass es überhaupt keines Vergleichs der Kosten bedürfe, ist eine solche Annahme dem landgerichtlichen Urteil nicht zu entnehmen. Das Landgericht hat vielmehr auf S. 5 der Entscheidung ausdrücklich ausgeführt, dass nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme zur Überzeugung der Kammer feststehe, dass die Abrechnung der IMRT-Behandlung unter analoger Heranziehung der Ziff. 5855 GOÄ gerechtfertigt gewesen sei, da die IMRT-Behandlung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der unter die Ziffer 5855 GOÄ fallende intraoperativen Bestrahlung (IORT) entspreche. Das Landgericht hat lediglich offengelassen, ob die Anschaffungskosten bei der Gleichwertigkeitsbetrachtung - wie von dem Beklagten gefordert - außer Betracht zu bleiben haben.

27

Auch unter Berücksichtigung der von dem Sachverständigen aufgelisteten Kosten für die Anschaffung spezieller Geräte sowie Hard- und Software ist jedoch von einer Gleichwertigkeit der IMRT und der IORT auszugehen. Der Sachverständige hat diese Kosten in seinem schriftlichen Gutachten auf S. 16 ff. gegenübergestellt und bei beiden Behandlungsmethoden einen hohen finanziellen Aufwand bejaht, der auch für eine Gleichwertigkeit der Behandlungen spricht.

28

Der Senat sieht keinen Anlass, die Anschaffungskosten bei der Bewertung der Gleichwertigkeit nicht zu berücksichtigen. Eine solche Einschränkung lässt sich weder dem Wortlaut des § 6 Abs. 2 GOÄ noch den von dem Beklagten zitierten Kommentarstellen entnehmen. Auch vom Sinn und Zweck der Regelung ist eine solche Einschränkung nicht geboten, denn nach § 4 Abs. 2 GOÄ werden mit den Gebühren auch sogen. Praxiskosten, die auch Kosten für die Anschaffung von Geräten etc. erfassen, abgegolten (vgl. Dr. Brück/Dr. Klakow-Franck, Kommentar zur Gebührenordnung der Ärzte, 3. A., § 4, Rn. 15 f.).

29

Entgegen der Auffassung des Beklagten ist auch eine nachvollziehbare Bewertung der Gleichwertigkeit der IORT-Fraktion mit der IMRT-Fraktion durch den Sachverständigen abgegeben worden.

30

Der Sachverständige hat sowohl dargestellt, dass es bei der IORT zu einer Bestrahlung während einer Operation kommt, während bei einer IMRT-Bestrahlung 25-40 Fraktionen notwendig sind. Der Sachverständige hat auch erläutert, dass er bei beiden Verfahren einen hohen technischen, zeitlichen und personellen Aufwand sieht und bei jeder Fraktion einer IMRT-Bestrahlung derselbe Mehraufwand entsteht. Daher ist es nachvollziehbar, dass der Sachverständige für jede Fraktion der IMRT-Behandlung die Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ analog für gerechtfertigt ansieht.

31

Der Sachverständige hat auch in der Sitzung vor dem Landgericht Braunschweig vom 05.04.2017 den Zeitaufwand für eine IORT-Bestrahlung und eine IMRT-Bestrahlung erläutert, wie oben bereits dargestellt worden ist. Wesentliche Unterschiede, die eine abweichende Bewertung rechtfertigen würden, vermag der Senat im Gegensatz zu dem Beklagten nicht zu erkennen.

32

Auch kann dem Beklagten nicht darin gefolgt werden, dass ab der 16. Fraktion entsprechend der Empfehlung der Bundesärztekammer für die stereotaktische Bestrahlung eine Abrechnung nach den Ziff. 5836 und 5837 GOÄ zutreffend ist. Der Sachverständige hat insoweit ausdrücklich klargestellt, dass eine solche Abrechnung in keiner Weise dem erfolgten Aufwand entsprechen würde.

33

Die Abrechnung der erfolgten Bestrahlungssitzungen nach Nr. 5855 GOÄ analog ist daher nicht zu beanstanden, so dass der Kläger von dem Beklagten Erstattung der geltend gemachten Kosten verlangen kann.

2.

34

Hinsichtlich der geltend gemachten Nebenforderungen wird auf die Ausführungen im landgerichtlichen Urteil verwiesen.

3.

35

Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung (§ 522 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 ZPO). Auch erfordern weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Senats als Berufungsgericht (§ 522 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 ZPO). Eine mündliche Verhandlung ist nicht geboten (§°522 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 ZPO).

II.

36

Dem Beklagten wird Gelegenheit gegeben, binnen 3 Wochen Stellung zu nehmen oder die Berufung zurückzunehmen.

 


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