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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 3. Senat, Urteil vom 30.09.2020, L 3 KA 39/17, ECLI:DE:LSGNIHB:2020:0930.3KA39.17.00

§ 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 87 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 2 SGB 5, AllgBest 3 S 3 EBM-Z, Nr 2181 GOÄ 1982

Verfahrensgang

vorgehend SG Hannover, 22. März 2017, Az: S 35 KA 20/14, Urteil


Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 22. März 2017 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 98.960 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung.

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Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) aus einem Zahnarzt und einer Zahnärztin, die an der vertragszahnärztlichen Versorgung in F. teilnehmen.

3

Die Prüfungsstelle Wirtschaftlichkeitsprüfung Zahnärzte Niedersachsen führte für die Quartale II/2011 - I/2012 eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Klägerin durch. Im Hinblick auf die Häufigkeit der Abrechnung von Leistungen nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 2181 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ <Gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks>) machte die Klägerin geltend, dass die Praxis auf die Diagnostik und Therapie von craniomandibulären Dysfunktionen (CMD) spezialisiert sei. Bei der Behandlung von CMD-Patienten falle die Leistung nach der GOP 2181 GOÄ unweigerlich an. Der Behandlungsablauf beginne mit einer orientierenden Analyse, bei der ua eine Überprüfung der Okklusion erfolge. Dazu müsse auf zweierlei Art eine Deprogrammierung durchgeführt werden. Zunächst würden die Kiefergelenkkapseln mittels Kaudaltraktion manuell gedehnt, dh gestreckt bzw gelockert, wie es in der GOP 2181 GOÄ beschrieben sei. Nachfolgend komme es zu einer Deprogrammierung der Muskelspindeln mittels dreimaligen maximalen Mundöffnens. Im Anschluss erfolgten die Bisslagekontrolle und eine manuelle Funktions- und Strukturanalyse des craniomandibulären Systems. Danach würden die Ergebnisse der orientierenden Analyse in einem Bissregistrat festgehalten. Hierbei werde wieder wie bereits beschrieben eine Deprogrammierung der Kiefergelenkkapseln durch Lockerung und Streckung der Kiefergelenke und der Muskelspindel durchgeführt. Die Bisssituation der mittels dieses Registrats einartikulierten Modelle werde wiederum auf Plausibilität geprüft und mit den Diagnosen aus der manuellen Funktions- und Strukturanalyse abgeglichen. Sei die okklusale Situation fehlerhaft und passe der Einfluss aus der statischen Okklusion zur ermittelten Diagnose, sei eine korrigierende Therapie mittels Aufbissschiene indiziert. Die Maßnahme nach der GOP 2181 GOÄ werde im Behandlungsverlauf wiederholt angewendet. Dies könne neben der Erstuntersuchung auch vor der Kieferrelationsbestimmung oder vor einer elektromyographischen Kontrolle des Aufbissbehelfs der Fall sein, in Ausnahmefällen auch bei der Kontrolle eines bereits einige Zeit getragenen Aufbissbehelfs (Schreiben des Rechtsanwalts G. vom 14. März 2013).

4

Im Anschluss gab die Prüfungsstelle den Vorgang an die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) ab und bat um rechnerische Richtigstellung der GOP 2181 GOÄ, die nicht vertragsgerecht abgerechnet worden sei (Schreiben vom 2. April 2013). Mit quartalsweise gesonderten Bescheiden vom 22. Januar 2014 berichtigte die Beklagte die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Quartale II/2011 - II/2013 hinsichtlich der Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ und forderte zu Unrecht bezogenes Honorar iHv insgesamt 98.959,68 Euro zurück. Eine Überprüfung der Patientendokumentationen habe ergeben, dass die GOP regelmäßig bei gleichzeitiger Dokumentation von funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen, der Eingliederung einer Schiene nach K1, Korrekturmaßnahmen nach K8 und K9 und im Zusammenhang mit elektromyographischen Maßnahmen zu finden sei. Die Abrechnung der GOP 2181 GOÄ im Zusammenhang mit der Erbringung funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Maßnahmen sei rechtswidrig gewesen. Nach § 28 Abs 2 S 8 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) gehörten solche Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürften von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Im Fall der Behandlung von CMD-Patienten erfolge auch keine Implementierung der GOP 2181 GOÄ über die Verweisung in Ziff 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z). Die Abrechnung der BAG für die fraglichen Quartale sei damit hinsichtlich der GOP 2181 GOÄ insoweit zu berichtigen, als sie sich auf die Streckung eines Kiefergelenks im Rahmen einer funktionsanalytischen oder -therapeutischen Maßnahme bezieht.

5

Die Widersprüche der Klägerin gegen die Bescheide vom 22. Januar 2014 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2014 zurück. Die Karteikartendokumentation lasse weder die Voraussetzungen für die Durchführung noch die Durchführung einer therapeutischen Maßnahme nach der GOP 2181 GOÄ erkennen. Daraus ergebe sich, dass die GOP von der BAG a) im Zusammenhang mit „MSA - manuelle Strukturanalyse; MFA - manuelle Funktionsanalyse“ bei gleichzeitiger Berechnung von funktionsanalytischen Leistungen aus der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), b) mit der Eingliederung einer adjustierten Schiene nach K1 Bema-Z und im Zusammenhang mit Korrekturmaßnahmen nach den Nrn K8 und K9 an den zuvor eingegliederten Schienen nach K1 und c) ohne nähere Erläuterung abgerechnet worden sei. Soweit die GOP 2181 GOÄ im Zusammenhang mit einer Kiefergelenksdiagnostik (Funktionsanalyse; Punkt a)) bzw im Zusammenhang mit der Abrechnung von K-Positionen (b) erfolgt sei, weise die Karteikartendokumentation auf einen diagnostischen, nicht hingegen therapeutischen Leistungsansatz hin. Der Abrechnung der GOP im Rahmen von Punkt a) stehe überdies § 28 Abs 2 S 8 SGB V entgegen. Leistungen der Kiefergelenksdiagnostik im Zusammenhang mit einer sich anschließenden CMD-Therapie erfüllten nicht den Leistungsinhalt der GOP 2181 GOÄ. Soweit die GOP „ohne nähere Erläuterung erfolgt“ sei (c), sei die Dokumentation unzureichend, was ebenfalls zur Korrektur berechtige. Da der Leistungsinhalt der GOP eine therapeutische Maßnahme voraussetze, hätte in der Dokumentation zumindest der jeweilige Befund genannt werden müssen, der die gewaltsame Lockerung und Streckung des Kiefergelenks erforderlich machte. Diesen Dokumentationsanforderungen sei die BAG nicht nachgekommen.

6

Am 11. Juni 2014 hat die Klägerin beim Sozialgericht (SG) Hannover Klage erhoben und dort geltend gemacht, dass die Abrechnung der GOP 2181 GOÄ jeweils zutreffend erfolgt sei. Dem Wortlaut der Leistungslegende entsprechend sei jeweils eine gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Kiefergelenks vorgenommen worden. Die Abrechnung verstoße auch nicht gegen den Leistungsausschluss gemäß § 28 Abs 2 S 8 SGB V, da es sich vorliegend nicht um funktionsanalytische oder funktionstherapeutische Maßnahmen gehandelt habe. Hierfür sei maßgebend, dass die streitgegenständlichen Behandlungsmaßnahmen nicht unter die im Abschnitt J der GOZ aufgeführten Leistungen subsumiert werden könnten. Wenn im gleichen Behandlungstermin teilweise auch funktionsanalytische oder funktionstherapeutische Leistungen durchgeführt würden, folge daraus nicht, dass auch die Leistung nach der GOP 2181 GOÄ eine funktionsanalytische oder funktionstherapeutische Maßnahme sei.

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Mit Urteil vom 22. März 2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung der GOP 2181 GOÄ sei nicht zu beanstanden. Die Abrechnungen der Klägerin seien unrichtig gewesen, soweit diese GOP für eine CMD-Therapie zur Abrechnung gekommen sei. Dabei könne dahingestellt bleiben, ob die Deprogrammierung von Kiefergelenk und -muskulatur eine Lockerung oder Streckung eines Kiefergelenks darstelle. Jedenfalls fehle es an der zusätzlich erforderlichen gewaltsamen Lockerung. Das Adjektiv „gewaltsam“ beschreibe eine unter Anwendung von Gewalt erzwungene Handlung, wobei Gewalt den Einsatz von Zwang und roher Kraft beschreibe (Bezugnahme auf „Der kleine Wahrig“, Wörterbuch der deutschen Sprache, 1997). Gewalt lasse sich in diesem Zusammenhang als Einsatz deutlicher physischer Kraft zur Überwindung physiologischer Hemmnisse definieren. Die von der Klägerin beschriebene Deprogrammierung von Kiefergelenk und -muskulatur beruhe aber gerade nicht auf einem erheblichen Krafteinsatz. Dies wäre auch funktionsanalytischen Maßnahmen entgegenstehend, da mit der Deprogrammierung gerade die anatomischen Strukturen ohne Fehlprogrammierungen aufgedeckt werden sollten. Durch Gewalteinsatz würden aber neue fehlerhafte anatomische Strukturen geschaffen werden. Da die GOP 2181 GOÄ systematisch als chirurgische Leistung eingeordnet sei, müsse sie vom anatomischen Eingriff in physiologische Strukturen her einem chirurgischen Eingriff in etwa entsprechen. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Der Rückgriff auf Leistungen der GOÄ könne auch nicht zu einer Erweiterung der gesamtvertraglichen Regelungen im 2. und 3. Teil des Bema-Z über den Vertragswortlaut hinaus führen. Denn es bleibe vorrangig Aufgabe der Normgeber, den Leistungsumfang zu bestimmen. Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema-Z könne lediglich das bestehende Gebührenverzeichnis ergänzen, nicht jedoch gänzlich neu justieren. Gänzlich neue therapeutische Möglichkeiten müssten von den Gesamtvertragspartnern als vertragszahnärztliche Leistungen bestimmt werden; daran fehle es hier.

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Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 20. April 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. Mai 2017 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Das SG habe die Abrechenbarkeit der GOP 2181 GOÄ im vertragszahnärztlichen Bereich verkannt. Durch die Formulierung in Nr 3 Bema-Z werde deutlich, dass die Vertragspartner die Bestimmungen des Abschnitts L der GOÄ als hinreichend geeignet zur Abbildung und Abrechnung von vertragszahnärztlichen Leistungen angesehen haben. Durch die Schaffung dieser beschränkten Öffnungsklausel mit dem Charakter einer dynamischen Verweisung hätten sich die Vertragspartner in gewissem Umfang bewusst ihres Rechts zur Festlegung der abrechnungsfähigen Positionen begeben. Die Abrechnung der GOP 2181 GOÄ führe daher nicht zu einer Erweiterung der gesamtvertraglichen Regelungen. Hinsichtlich ihres Anwendungsbereichs sei die GOP in einem zahnärztlichen bzw mund- und kieferchirurgischen Kontext zu interpretieren. Danach sei die GOP 2181 GOÄ hier abrechenbar. Eine vergleichbare GOP im Bema-Z liege nicht vor. Zudem sei der Gebührentatbestand erfüllt: Die GOP sei im zahnärztlichen Bereich auf jene Fälle zugeschnitten, bei denen es zu einer Diskusverlagerung, zu Gelenkkapselschrumpfungen oder zu leichten Verklebungen der Synovia (zB im Gefolge einer Gelenkentzündung oder eines Gelenkrheumatismus) gekommen sei. In diesen Fällen sei das Therapieziel die Entlastung der Kiefergelenkstrukturen durch Manipulation. Solche Indikationen seien hier gegeben gewesen. Die Lockerungen und Streckungen seien auch gewaltsam erfolgt. Entgegen der Auffassung des SG könne dabei kein chirurgischer Vergleichsmaßstab angelegt werden. Die Lockerung oder Streckung werde hier derart durchgeführt, dass der Zahnarzt bei geöffnetem Mund des Patienten seinen Daumen auf die untere Zahnreihe lege, den Kiefer umfasse und diesen für etwa 20 Sekunden nach vorne und unten zugleich ziehe; dabei lege er alles an Kraft hinein, was er aufbringen könne. Es handele sich auch nicht um funktionsanalytische oder funktionstherapeutische Maßnahmen iSv § 28 Abs 2 S 8 SGB V.

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Die Klägerin beantragt,

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das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 22. März 2017 und die Bescheide der Beklagten vom 22. Januar 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Mai 2014 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung.

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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

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Die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet. Das SG hat ihre Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen.

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I. Die Klage ist als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs 1 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

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II. Sie ist jedoch unbegründet. Die angefochtenen Bescheide vom 22. Januar 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Mai 2014, mit denen die Beklagte die Honorarbescheide hinsichtlich der in den Quartalen II/2011 - II/2013 abgerechneten Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ teilweise aufgehoben hat und insgesamt einen Betrag iHv 98.959,68 Euro von der Klägerin zurückfordert, sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten.

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1. Rechtsgrundlage für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des vertrags(zahn)ärztlichen Honorars in den streitbefangenen Quartalen ist die Regelung in § 106a Abs 2 S 1 SGB V (idFd Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung <GMG> vom 14. November 2003, BGBl I 2190 <aF>), die nach § 72 Abs 1 S 2 SGB V entsprechend für Zahnärzte gilt. Danach stellt die K(Z)ÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertrags(zahn)ärzte fest. Die Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertrags(zahn)arztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 12). Dabei sind die K(Z)ÄVen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarforderungen befugt, soweit ein Vertrags(zahn)arzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistung nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe gilt, wenn der Vertrags(zahn)arzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl hierzu BSG, Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr 3 mwN).

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Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung besteht auch für einen bereits erlassenen Honorarbescheid. In diesem Fall bedeutet sie im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. § 106a Abs 2 S 1 SGB V aF stellt eine Sonderregelung dar, die gemäß § 37 S 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) verdrängt. Eine hiernach rechtmäßige Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 S 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (vgl BSG aaO).

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2. Die Tatbestandsvoraussetzung für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 S 1 SGB V aF ist im Hinblick auf die Abrechnung von Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ erfüllt. Die Abrechnungen sind fehlerhaft, weil die Klägerin solche Leistungen in den streitbefangenen Fällen tatsächlich nicht erbracht hat.

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a) Allerdings kommt eine Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ durch einen Vertragszahnarzt gegenüber der KZÄV grundsätzlich in Betracht, was zwischen den Beteiligten auch nicht streitig ist.

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Die Möglichkeit der Erbringung und Abrechnung von Leistungen nach dieser GOP im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung folgt aus Ziff 3 S 3 der Allgemeinen Bestimmungen des Bema-Z. Danach findet ua der Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) der GOÄ - zu dem die GOP 2181 GOÄ gehört - Anwendung, soweit der Bema-Z keine vergleichbaren Leistungen enthält. Das trifft auf den Leistungstatbestand „Gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks“ zu.

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b) Zur Überzeugung des Senats hat die Klägerin jedoch überhaupt keine Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ erbracht.

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aa) Die GOP setzt ihrem Wortlaut nach eine gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks voraus; dabei kann die Leistung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung naturgemäß nur das Kiefergelenk betreffen (vgl Liebold/Raff/Wissing, DER Kommentar zu BEMA und GOZ, 106. Lfg - Stand April 2014, Ziff 1 zu GOÄ-Nr 2181).

25

Zur Klärung des notwendigen Leistungsinhalts der GOP 2181 GOÄ bedarf es keiner Einholung eines Sachverständigengutachtens. Denn die Frage, welche GOP ein Vertrags(zahn)arzt erbringen und abrechnen darf, ist durch Auslegung der Vergütungsbestimmungen zu ermitteln und somit als Rechtsfrage keiner weiteren Sachaufklärung zugänglich (vgl BSG, Urteil vom 16. Mai 2018 - B 6 KA 16/17 R, SozR 4-5531 Nr 33076 Nr 1).

26

Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der stRspr des BSG und der des erkennenden Senats in erster Linie auf den Wortlaut der jeweiligen Regelung abzustellen. Hintergrund ist, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des Bewertungsmaßstabs ist, ggf auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Die primäre Bindung an den Wortlaut folgt aber auch aus dem Gesamtkonzept des vertraglichen Regelwerks als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch einen Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch eine analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der im inneren Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Tatbestände eines Leistungsverzeichnisses ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Zudem dürfen Leistungsbeschreibungen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 16. Dezember 2015 - B 6 KA 39/15 R, SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1; Urteil des erkennenden Senats vom 8. Juni 2016 - L 3 KA 49/13, juris).

27

Zwar ist der Inhalt der Abrechnungsbestimmungen der GOÄ - einer (Bundes-)Rechtsverordnung - nicht unmittelbar durch den Normgeber des Bema-Z beschlossen worden. Soweit der Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen (BewA) jedoch eine Einbeziehung von GOP der GOÄ in die vertragszahnärztliche Versorgung beschlossen hat, kann für deren Auslegung kein anderer Maßstab gelten als für die übrigen, originär durch den BewA normierten vertragszahnärztlichen Vergütungsbestimmungen.

28

Bei der Wortlautauslegung sind zudem auch der zahnmedizinische Ablauf sowie ggf der Ablauf technischer Verfahren zu berücksichtigen (vgl BSG, Urteil vom 13. Mai 1998 - B 6 KA 34/97 R, SozR 3-5555 § 10 Nr 1 <Wurzelspitzenresektion>; Urteil vom 16. Mai 2018 aaO <Duplexsonographie>).

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bb) Unter Zugrundelegung dieser Vorgaben kann die von der Klägerin praktizierte Vorgehensweise nicht als gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Kiefergelenks angesehen werden.

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(1) Der Senat misst insoweit den schriftlichen Ausführungen des Rechtsanwalts G. vom 14. März 2013 maßgebende Bedeutung bei. In diesem Schreiben hat die Klägerin eindeutig und substantiiert darlegen lassen, dass die Leistung nach der GOP 2181 GOÄ im Rahmen der Diagnostik und Therapie einer möglichen CMD zum Ansatz gebracht werde; dabei lehnt sich die Klägerin an das Konzept von Bumann und Lotzmann (Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien) an. Die Leistung, die nach ihrer Auffassung den Tatbestand der GOP 2181 GOÄ erfüllt, erbringt die Klägerin dabei zum einen regelmäßig im Rahmen der orientierenden Analyse zu Beginn der Behandlung, und zwar bei der Überprüfung der Okklusion. Hierzu werde wegen der Gewöhnung der Kiefergelenkkapseln und Muskelspindeln der Kaumuskulatur an eine fehlerbehaftete Okklusion zunächst eine sogenannte Deprogrammierung durchgeführt. Die Zahnärzte der Klägerin gingen dabei so vor, dass die Kiefergelenkkapseln mittels Kaudaltraktion manuell gedehnt werden, „d.h. gestreckt bzw. gelockert, wie es in der BEMA-Positon 2181 beschrieben ist“. Derselbe Vorgang werde bei der anschließenden Anfertigung eines Bissregistrats wiederholt. Auch im weiteren Behandlungsraum nach der Erstuntersuchung - namentlich vor der Kieferrelationsbestimmung, vor der elektromyographischen Kontrolle des Aufbissbehelfs sowie in Ausnahmefällen bei der Kontrolle eines bereits seit einiger Zeit getragenen Aufbissbehelfs - könne die Maßnahme nach der GOP 2181 GOÄ angewendet werden (Schreiben des Rechtsanwalts G. vom 14. März 2013, S 4 f).

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Die Klägerin hat im Berufungsverfahren zuletzt noch einmal mit Schriftsatz vom 6. Juli 2020 bestätigt, dass der Behandlungsverlauf im Schreiben vom 14. März 2013 genau beschrieben worden sei.

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(2) Diesen Ausführungen lässt sich aber kein Anhaltspunkt dafür entnehmen, dass eine etwaige Lockerung oder Streckung des Kiefergelenks bei der beschriebenen manuellen Dehnung der Kiefergelenkkapseln mittels Kaudaltraktion „gewaltsam“ iSd GOP 2181 GOÄ erfolgt.

33

Dabei führt bei der Auslegung des Leistungsinhalts der GOP die allgemeine Bedeutung des Begriffs „gewaltsam“ oder „Gewalt“ nicht weiter. Maßgebend kann nur sein, welche zahnmedizinische Prozedur unter einer gewaltsamen Lockerung oder Streckung eines Kiefergelenks zu verstehen ist; insofern ist auch hier der zahnmedizinische Ablauf von grundlegender Bedeutung für die Auslegung der Vergütungsbestimmung.

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Bei der gewaltsamen Lockerung eines Kiefer-, Hand- oder Fußgelenks iSd GOP 2181 GOÄ handelt es sich um eine chirurgische Leistung des Abschnitts L GOÄ. Das betroffene Gelenk wird dabei in Narkose oder Lokalanästhesie unter dosierter Gewaltanwendung mobilisiert (vgl Brück in: Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl, 37. EL - Stand: 9/2019, Anm zu GOP 2181; Verband der Privaten Krankenversicherung <PKV> e.V., Auslegungsfragen der GOZ 2012, Nr 1 / Februar 2018, „Häufig berechnete GOÄ-Positionen in zahnärztlichen Rechnungen“, im Internet abrufbar unter www.pkv.de [Abrufdatum: 28. August 2020]; ebenso zur gewaltsamen Lockerung oder Streckung eines Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- oder Kniegelenks nach GOP 2182 GOÄ: Verwaltungsgericht <VG> Stuttgart, Urteil vom 22. Juli 2015 - 12 K 3992/13, juris mwN). Diese Leistung ist auf jene Fälle zugeschnitten, bei denen es durch eine schmerzbedingte Schonung oder durch eine Ruhigstellung (Gips) zu Gelenkkapselschrumpfungen oder auch zu leichten Verklebungen der Synovia (Gelenkschmiere) gekommen ist (vgl Brück aaO; Liebold/Raff/Wissing aaO; Verband der PKV e.V. aaO), wobei - dem sinngemäßen Einwand der Klägerin entsprechend - die Alternative einer Ruhigstellung durch Gips im Fall der Betroffenheit eines Kiefergelenks nicht in Betracht kommen wird. Derartige Einschränkungen in der Bewegungsfähigkeit des Kiefergelenks ergeben sich beispielsweise im Gefolge einer Gelenkentzündung, eines Gelenkrheumatismus und dergleichen; in derartigen Fällen kann eine gewaltsame Lockerung oder Streckung des Kiefergelenks erforderlich sein (vgl Liebold/Raff/Wissing aaO; Verband der PKV e.V. aaO). Der Leistungsinhalt setzt danach aber eindeutig eine therapeutische Maßnahme voraus; er wird hingegen nicht durch eine diagnostische (und damit auch nicht durch eine funktionsdiagnostische) Maßnahme erfüllt (vgl Liebold/Raff/Wissing aaO; Verband der PKV e.V. aaO). Das stellt letztlich auch die Klägerin nicht (mehr) in Abrede, wenn sie sich im Berufungsverfahren die vorstehend dargelegte, auch in Bezug auf die Behandlung eines Kiefergelenks einhellige Auffassung im Schrifttum zum Anwendungsbereich der GOP 2181 GOÄ zu eigen macht.

35

Nach ihren eigenen Darlegungen im anwaltlichen Schreiben vom 14. März 2013 setzt die Klägerin die GOP 2181 GOÄ jedoch ausschließlich für solche Vorgänge an, die im Rahmen der (Funktions-)Diagnostik erbracht werden, nämlich bei der Überprüfung der Okklusion im Rahmen der orientierenden Analyse (also vor der Entscheidung, ob überhaupt eine zahnärztliche Therapie erfolgt), bei der Kieferrelationsbestimmung und bei der Kontrolle des Aufbissbehelfs. Schon aus diesem Grund ist der Leistungsinhalt der GOP 2181 GOÄ nicht erfüllt.

36

Die Beklagte weist im Übrigen zutreffend darauf hin, dass die Leistung mit der Gefahr einer (zusätzlichen) Traumatisierung infolge der Gewalteinwirkung verbunden ist. Gerade vor diesem Hintergrund erfolgt die Leistungserbringung regelmäßig in Narkose oder unter Regionalanästhesie (vgl Verband der PKV aaO; Brück aaO). Dementsprechend geht die Beklagte auch zu Recht davon aus, dass Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ nur in Ausnahmefällen in Betracht kommen werden. Mit dieser Annahme korrespondiert der Umstand, dass die niedersächsischen Vertragszahnärzte die Leistung nur ausgesprochen selten erbringen und abrechnen. So ist die Leistung im streitbefangenen Zeitraum im Landesdurchschnitt lediglich in 0,02 - 0,03 von 100 Behandlungsfällen abgerechnet worden (vgl dazu die von der Beklagten vorgelegten Statistiken vom 23. Oktober 2014).

37

Demgegenüber hat die Klägerin die Leistung in den Quartalen II/2011 - II/2013 nach der hierzu von der Beklagten vorgelegten Abrechnungsstatistik (vom 3. November 2014) zwischen 69,7 und 111,02-mal je 100 Behandlungsfälle abgerechnet. Dabei behauptet die Klägerin selbst nicht, dass sie den von ihr dargelegten Untersuchungsschritt unter lokaler Betäubung durchführt. Da der Zahnarzt den Patienten über das Risiko einer Traumatisierung infolge der Gewalteinwirkung aufklären müsste, ist danach auch im Hinblick auf die Häufigkeit der Abrechnung von Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ durch die Klägerin nicht anzunehmen, dass die Maßnahme tatsächlich gewaltsam erfolgt. Mit der Beklagten geht der Senat vielmehr davon aus, dass sich Patienten nur im Ausnahmefall dem Risiko einer (zusätzlichen) Traumatisierung aussetzen und mit der im Rahmen der GOP 2181 GOÄ notwendigen Gewaltanwendung - noch dazu ohne örtliche Betäubung - einverstanden sein werden. Das gilt umso mehr, als die Klägerin die Leistung - jedenfalls soweit sie im Rahmen der Eingangsuntersuchung abgerechnet worden ist - wiederholt innerhalb einer Sitzung erbracht haben will.

38

Überdies geht das SG im Ergebnis auch zu Recht davon aus, dass eine gewaltsame Lockerung oder Streckung des Kiefergelenks kaum mit der von der Klägerin eigentlich beabsichtigten Deprogrammierung vereinbar wäre. Diese soll gerade dazu führen, die Gewöhnung der Kiefergelenkkapseln und Muskelspindeln der Kaumuskulatur an eine möglicherweise fehlerbehaftete Okklusion auszuschalten, um die Okklusion unabhängig von derartigen Fehlern überprüfen zu können. Gerade das mit einer gewaltsamen Streckung oder Lockerung verbundene Risiko einer Traumatisierung liefe jedoch einer solchen fehlerunabhängigen Überprüfung zuwider.

39

(3) Soweit die Klägerin im Berufungsverfahren den tatsächlichen Anwendungsbereich der GOP 2181 GOÄ (Diskusverlagerung, Gelenkkapselschrumpfungen oder auch leichte Verklebungen der Synovia, zB im Gefolge einer Gelenkentzündung oder eines Gelenkrheumatismus) anführt und nunmehr erstmals pauschal behauptet, „die entsprechenden Indikationen [seien] in den streitgegenständlichen Abrechnungszeiträumen auch gegeben“ gewesen (Schriftsatz der Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 17. November 2017, S 5 unter aa), hält der Senat dies nicht für glaubhaft. Dieser ersichtlich an die Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing (aaO) angepasste Vortrag enthält schon keinerlei konkrete Ausführungen zu den im einzelnen streitbefangenen Abrechnungsfällen. Unabhängig hiervon ist er nicht vereinbar mit den Darlegungen im Schreiben des Rechtsanwalts G. vom 14. März 2013, die einen (wie vorstehend dargelegt) völlig anderen Zusammenhang der Leistungserbringung beschreiben. Auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass jene Stellungnahme gegenüber der Prüfungsstelle im Rahmen des dort eingeleiteten Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung verfasst worden ist, ist kein Grund dafür ersichtlich, dass die Klägerin seinerzeit ausschließlich und dezidiert verschiedene (funktions-)diagnostische Schritte im Rahmen der Behandlung von (möglichen) CMD-Patienten als potentielle Leistung nach GOP 2181 GOÄ hat darlegen lassen, wenn sie tatsächlich eine therapeutische Leistung wegen zuvor (zumindest im Rahmen einer Verdachtsdiagnose) festgestellter Diskusverlagerungen, Gelenkkapselschrumpfungen oder Verklebungen der Synovia erbracht haben will. Das gilt umso mehr, als im Schreiben vom 14. März 2013 eine Äußerung der Zahnärztekammer Niedersachsen wiedergegeben worden ist, wonach „die gewaltsame manuelle Lockerung und/oder Streckung eines Kiefergelenks bei Verdacht auf eine Arthropathie einhergeht und bei einer Belastung-/Bewegungseinschränkung indiziert sein kann“. Eine solche Indikation hat die Klägerin seinerzeit dennoch schon im Ansatz nicht einmal angedeutet. Insofern spricht einiges dafür, dass die Klägerin nunmehr eine zuvor von ihr selbst nicht behauptete Indikation bewusst unwahr vorträgt. Jedenfalls aber kann ihr derart pauschaler und unsubstantiierter Vortrag nur als Behauptung ins Blaue hinein angesehen werden; insofern sieht sich der Senat nicht veranlasst, durch weitere Ermittlungen nach einer möglichen, von der Klägerin selbst nicht einmal konkret dargelegten Indikation der Leistung in den von der Honorarberichtigung betroffenen Einzelfällen zu suchen.

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cc) Unabhängig von dem schon nicht erfüllten Leistungstatbestand wären die von der Klägerin dargelegten Leistungen auch gar nicht von der vertragsärztlichen Versorgung umfasst und durften daher zumindest aus diesem Grund nicht gegenüber der Beklagten abgerechnet werden. Das folgt aus § 73 Abs 2 S 1 Nr 2 iVm § 28 Abs 2 S 8 SGB V.

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Gemäß § 73 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V umfasst die vertragsärztliche Versorgung die zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs 2. Die zahnärztliche Behandlung umfasst nach § 28 Abs 2 S 1 SGB V die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen gehören jedoch nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden (§ 28 Abs 2 S 8 SGB V).

42

Um solche Maßnahmen handelt es sich jedoch hier. Dabei folgt schon aus den Darlegungen der Klägerin im Schreiben des Rechtsanwalts G. vom 14. März 2013, dass es sich bei dem als Leistung nach der GOP 2181 GOÄ abgerechneten Behandlungsschritt jeweils um eine funktionsanalytische Maßnahme handelt. Funktionsanalytische und -therapeutische Maßnahmen iSd § 28 Abs 2 S 8 SGB V sind Maßnahmen zur Feststellung und Beeinflussung der Gebissfunktion. Dazu zählen beispielhaft die Leistungen nach dem Abschnitt J (Nrn 8000 ff) der GOZ (vgl Nolte in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, 110. EL - Juli 2020, § 28 SGB V Rn 22), etwa die klinische Funktionsanalyse einschließlich Dokumentation nach Nr 8000 GOZ. Um eine solche Leistung handelt es sich auch bei der von der Klägerin dargelegten Überprüfung der Okklusion und der Kieferrelationsbestimmung im Rahmen der Diagnostik und Behandlung einer CMD (vgl dazu Liebold/Raff/Wissing aaO, Ziff 1.2 und 1.3 zu Nr 8000 GOZ).

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Dabei ist der von der Klägerin durchgeführte Untersuchungsschritt nur ein Teil der Funktionsanalyse und damit unabhängig davon, ob er überhaupt gesondert (privatzahnärztlich) abgerechnet werden könnte, Teil einer von der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht umfassten funktionsanalytischen oder -therapeutischen Maßnahme.

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3. Die Beklagte hat nach alledem die Honorarbescheide für die streitbefangenen Quartale hinsichtlich der Abrechnung der Leistungen nach der GOP 2181 GOÄ zu Recht berichtigt. Gegen die Höhe der daraus folgenden Rückforderung hat die Klägerin keine Einwendungen erhoben; insoweit ist eine Fehlerhaftigkeit der angefochtenen Bescheide auch von Amts wegen nicht ersichtlich.

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III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

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Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 52 Abs 3 S 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

 


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